Роль раннего травматического опыта в понимании психической патологии детей и взрослых. Терапевтические подходы

Котляров Владислав Львович: детский психиатр. Практикующий психоаналитик, семейный психотерапевт, специалист ЕКПП, Руководитель секции детского психоанализа ЕКПП-Москва, член Ассоциации детских психиатров и психологов

В статье рассматриваются вопросы, о влиянии травматического опыта, полученного в период раннего онтогенеза, на развитие младенца и его эпигенетическая роль, как фактора определяющего последующее психическое развитие детей и взрослых. Приведен обзор некоторых психоаналитических теорий, в основе которых лежит представление о важности ранних объектных отношений и формирование у ребенка чувства защищенности. На основании литературных данных, проанализированы возможные нарушения когнитивно-аффективного развития ребенка, в связи с нарушением фундаментальных микросоциальных связей в психобиологической системе мать-дитя, а так же приведены возможные психопатологические состояния, связанные с данным нарушением. Предложены оригинальные психотерапевтические подходы, направленные на восстановление нарушенных ранних объектных отношений.

Ключевые слова: ранний травматический опыт, травматический разлад, когнитивно-аффективное развитие, когнитивно-фффективные схемы, ментальные репрезентации, спонтанная активность ребенка.

Катастрофический визит ребенка на землю из безмятежной внутриутробной среды
таит в себе угрозу существования… И в тот момент, когда ребенок чувствует, что сейчас он исчезнет, к нему приходит ангел и целует в лоб. С этим поцелуем, ребенок забывает, что должен умереть. Теперь он может свободно жить…

1. Концепция стимульного барьера и психической травмы в работах З.Фрейда.
В своей фундаментальной работе «По ту сторону принципа удовольствия»(1926г.), Фрейд разрабатывал концепцию стимульного барьера и говорил о том, что живая субстанция обладает наружной мембраной, которая защищает ее от внешних раздражителей.
     В процессе эволюции эта мембрана преобразуется в структуру, которая не только защищает, но и специализируется на обработке полученной сенсорной информации, обеспечивая индивидууму адаптироваться во внешней среде.
     Таким образом, речь идет о строение психического аппарата и об органах чувств, обладающих этой важной функцией. С другой стороны, прорыв этой мембраны влечет за собой затопление психического аппарата энергией поступающей из вне.
    Фрейд утверждал(1926), что психическая травма-это прорыв в стимульном барьере, вследствие которого в психический аппарат поступают потоки энергии из внешних источников, что приводит к резкому повышению уровня возбуждения в психике травмированного индивида.
     Основная задача психического аппарата, в этой ситуации, сводится к связыванию чрезмерного количества возбуждения и поддержание внутреннего возбуждения на минимальном и постоянном уровне (Лапланш, Понтиалис, 1996). Выполнение этой задачи осуществляется через работу связывания и разрядки, а так же благодаря стимульному барьеру.
   Фрейд, различал пассивный и активный аспекты в стимульном барьере. К пассивному аспекту можно отнести анатомические и биологические особенности строения и функционирования анализаторных систем. Функция наших органов чувств состоит в дифференцированном восприятии внешних стимулов, в зависимости от их необходимости. Активный аспект, который связан с функцией эго, предполагает способность психического аппарата к действиям, облегчающим адаптацию всего организма к внешней среде. К этим способностям, в частности относится умение предвосхищать события, планировать действия, строить планы реагирования в той или иной ситуации. Так, антиципация позволяет аккумулировать некоторое количество антикатексиса, необходимое для связывания поступающего возбуждения (Фенихель, 2004). Нормативному функционированию стимульного барьера соответствует субъективное переживание тревоги или страха: мы знаем, чего и/или кого мы опасаемся или боимся, представляя себе наши действия в случае возникновения опасной ситуации (Агарков,2013).
2. Дальнейшее изучение концепции стимульного барьера в работах аналитиков. Защитная функция матери.
   Фрейд, в целом не часто в своих работах обращался к преэдипальным отношениям в системе «мать-дитя», поскольку в основном его интерес был сфокусирован на Эдиповом конфликте. Однако концепция стимульного барьера может быть понята и как способность ребенка адаптироваться к внешним (внеутробным) условиям существования после рождения. И здесь, с одной стороны его врожденные способности приспособиться к новым условиям существования, а с другой защитная (вспомогательная) функция матери, являются теми факторами, которые определяют дальнейшее развитие ребенка.     Многие аналитики, использовали термин «стимульный барьер» достаточно широко, расширяя его значение до концепции «защитного щита», придавая ей новое звучание ((М. Маллер,1965г., Д. Винникот, 1963г., Х. Хартман, 1939/58гг., А. Ейсман, 1983г., Дж. Боулби, 1969/82гг., Д. Штерн, 1985/2000гг., и др.)
     Вот некоторые высказывания:
«..Мать, выполняет жизненно важные функции эго ребенка и выступает качестве буфера против избыточной стимуляции..»(М. Маллер., 1965г.)
Г. Блум (2007) , пытаясь дополнить и переосмыслить концепцию стимульного барьера, говорит о" жизненно важной роли родителя в качестве защитного щита (экрана) от чрезмерной и неуместной стимуляции "
Д. Винникотт(1963) предполагал, что «мать поддерживает жизнь ребенка и передает младенцу, через ее собственные идиомы и метафоры материнства то, что потом становится чертами личности ребенка».
Р.Шпиц(1961)»… стимульный барьер-это чрезвычайно элементарная форма, прототип, сложного механизма вытеснения…»
Таким образом, «защитный щит» - есть материнская способность обеспечить психологическое и физическое выживание ребенка, в ситуации, когда его адаптационные возможности недостаточны или не способны обработать большое количество поступающей сенсорной информации из внешней среды.
Мать - преподносит реальность ребенку, селекционируя ее (преднамеренно или не преднамеренно), структурируя с помощью собственных ощущений, эмоционально модифицируя сообразно своему душевному состоянию, переводя реальность на язык движений, мимики и звуков, сохраняя или разрешая при этом эмоциональное напряжение, с которым ребенок не в состоянии справиться самостоятельно («авторитарное преподнесение» Bion., 1967г)
   Один из основателей теории привязанности, Дж. Боулби(1962/69) считал, что младенец с самых первых дней способен выделять мать из окружающей среды и инициировать контакт с ней. В свою очередь мать реагирует на сигналы подаваемые ребенком, интерпретирует их и таким образом между ними возникает диалог, который есть не что иное как надежная привязанность. Этот сложный инстинктивно-поведенческий паттерн, который является основой телесного и психического выживания ребенка в период раннего онтогенеза, и в дальнейшем сохраняет свою силу, обеспечивая основу нормальных межличностных взаимодействий.
   Резюмируя, можно сказать, что мать, защищая ребенка от чрезмерной агрессивной активности внешней среды, обеспечивает и психическое развитие ребенка, структурируя, преобразуя внешнюю реальность сообразно потребностям ребенка.
3. Современные представления о раннем возрасте. Младенец, как «репрезентативный индивид».
    Сейчас наши знания о раннем возрасте возросли. Мы уже много знаем об этом периоде и о младенце. Однако знания в этой области продолжают развиваться. Современная когнитивная психология, психоаналитическая теория объектных отношений, теория привязанности, вносят серьезный вклад в развитие этих знаний.
    С самого рождения ребенок уже обладает навыками (перцептивно-моторными), позволяющими ему приспособиться к окружающей среде. Уже с первых минут новорожденный проявляет признаки исследовательской активности и компонент преднамеренности. На первых порах активность такого рода, может еще оставаться неявной, в виду слабости «перцептивных орудий» или ввиду наличия архаичных рефлексов, однако в благоприятных условиях проявляется достаточно отчетливо. Когнитивные навыки прогрессируют в унисон с усложнением взаимосвязей ребенка с миром. И так обстоит дело с самого рождения.
      Ребенок, не просто пассивно пребывает во внешней среде. Его активность продиктована потребностью выжить и адаптироваться. Ведущая мотивировка такого поведения – эпистемиологическая (потребность познания и освоение внешнего мира).
      С другой стороны, ребенку необходимо защититься от той тревоги, которая связана с чувством бессилия ребенка при первом контакте с внешним миром (земное притяжение, безводная среда, необходимость легочного дыхания, многочисленные тактильные раздражители и т.д.).
       Одним из революционных тезисов, который касается современных знаний о раннем периоде, является тезис о том, что младенец - не сенсомоторный индивид, лишенный упорядоченных ментальных структур, погруженный в хаос ощущений, как ранее полагалось. Младенец - репрезентативный индивид, наделенный способностью структурировать и упорядочивать мир. Можно сказать более простым языком, что младенец уже при рождении имеет примитивные знания о физическом мире.
     Сильным аргументом, подтверждающим данное заключение, являются факты способности к антиципации у младенцев. Источником несенсорной концептуальной активности у младенцев является репрезентация пространственных характеристик объектов и событий. Т.е у ребенка есть способность к формированию, например, пространственно-временных схем, не обусловленных перцептивным опытом. Известно, что уже в 2-ух месячном возрасте младенцы способны предвосхищать исчезновение объекта (пространственно-временные эффекты антиципации).
    Способность младенца к репрезентации уже не вызывает сомнения (Сергиенко Е.А.1996., Baron-Cohen S., 2000.). С самого раннего периода развития младенцы, как уже говорилось, имеют активную репрезентацию некоторых аспектов существования физического мира. При этом их способность представлять и «интерпретировать» физический мир развивается в раннем возрасте, опережая способность активно действовать в нем. Например, в 3-4 месячном возрасте младенцы не способны говорить об объекте, совершать движения вокруг него и активно манипулировать с ним. Однако младенцы этого возраста могут представлять объекты, исчезающие из поля зрения, интерпретируют их скрытые перемещения, «знают» о пространстве их существования (Сергиенко Е.А., 1996).
    Таким образом, ребенок приходит в этот мир не с «голыми руками». Он обладает способностями и примитивными знаниями о мире и пытается не только выжить, но и завоевать этот мир. В этом ему помогает мать, которая структурирует, преобразовывает среду вокруг ребенка, облегчая, таким образом, обработку многочисленной информации, поступающей из внешнего мира. С этой точки зрения, ранний травматический опыт, можно трактовать как фундаментальные нарушения в психобиологической системе мать-дитя, обусловленной с одной стороны, на способностью ребенка приспособиться к окружающей действительности (нарушение функции стимульного барьера), с другой, не способностью матери к осуществлению своей защитной функции. Это приводит к нарушению когнитивного и аффективного развития у ребенка и искажает формирование когнитивно-аффективных схем.

     4. Ранний травматический опыт, как патогенный фактор. Психопатологические состояния, вызванные ранним травматическим опытом. Травматический разлад.

    РАЗЛИЧНЫЕ ФОРМЫ ВЗРОСЛОЙ ПСИХОПАТОЛОГИИ, НАЧИНАЯ ОТ НЕВРОЗОВ И ЗАКАНЧИВАЯ ШИЗОФРЕНИЕЙ, СВЯЗАНЫ С ФУНДАМЕНТАЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ФОРМИРОВАНИЯ эмоциональной связи между ребенком и матерью на раннем этапе онтогенеза, что приводит к нарушению когнитивного и аффективного развития.
    Когнитивно-аффективные схемы или ментальные репрезентации устанавливаются   в процессе межличностного взаимодействия, на протяжении всего межличностного цикла, начиная с самых ранних взаимодействий ребенка с матерью. Теплое и заботливое отношение матери к ребенку способствует адекватному формированию когнитивно-аффективных схем и способствует нормальному развитию ребенка.
     С другой стороны, неспособность ребенка выделять мать из окружающей среды, в связи с нарушенными врожденными способностями к адаптации и не способность матери компетентно отвечать на сигналы подаваемые ребенком, приводят к искаженному развитию ранних объектных нарушений и создают предпосылки к формированию психопатологических состояний и делают индивидуума уязвимым к травматическим событиям.
    Представим себе ситуацию, когда мать пытается взаимодействовать с 3-ех месячным ребенком, берет его на руки, разговаривает с ним, улыбается. Однако ребенок не реагирует на ее сигналы (возможно из-за поврежденной защитной функции стимульного барьера). Мать, чувствуя растерянность, фрустрацию, и одновременно гнев из-за того, что ее ребенок на нее не реагирует, постепенно дистанцируется от взаимодействия с ним, впадая в состояние депрессии из-за того, что собственный ребенок ее не любит. В системе мать-дитя намечается фундаментальный травматический разлад. Ребенок теряет своего главного проводника. Его возможности к обработки внешней информации, все еще крайне ограничены. И вот его развитие (сначала перцептивно-моторное, а затем когнитивно-аффективное) приостанавливается…Ребенок «отзывает» свое эго от реальности и откладывает свое нормальное развитие, погружаясь в защищенный аутистический мир грез и фантазмов. Это схема, но она показывает, как тесно переплетены судьбы матери и ребенка на первых этапах их жизненного пути.
     На следующей схеме показаны основные когнитивно-аффективные карты (не все), которые формируются на разных этапах психического онтогенеза и так же гипотетически сформулированы возможные психопатологические состояния, в связи с искажением развития когнитивно-аффективных схем.
      УРОВНИ РАЗВИТИЯ КОГНИТИВНО-АФФЕКТИВНЫХ СХЕМ (ПСИХИЧЕСКИХ РЕПРЕЗЕНТАЦИЙ) И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ (СИДНИ ДЖ. БЛАТТ1990Г)

1-ый уровень(2-3 месяца). Постоянство границ. Поведенческие признаки. Социальная улыбка, инициация взаимодействия другими людьми
2-ой уровень(6-8 месяцев). Постостоянтство либидинозного объекта. Поведенческие признаки. Страх чужих, различное отношение к близким, привязанность к конкретному лицу
3-ий уровень(16-18 месяцев). Константность объекта. («evocative constancy»). Поведенческие признаки. Способность создавать и поддерживать представление об объекте, во время его отсутствия в поле зрения субъекта. Ребенок способен какое-то время находиться без матери.
4-ый уровень(30-36 месяцев). Дифференцировка self и object репрезентаций. Поведенческие признаки. Стабильное представление о себе и других. Начало использование понятий «я», «ты», «мы».
      Нарушение эмоциональных связей на ранних этапах онтогенеза, в возрасте 2-3 месяцев, искажает формирование такой когнитивно-аффективной схемы, как постоянство границ и создает, возможно, предпосылки для развития шизофрении. Ребенок в возрасте 2-3 месяцев способен «размещать» себя в пространстве и отличать себя от других. При искажении этой функции возникает нарушении формирования концепции «я» и межличностных связей. В частности при шизофрении границы «я» очень зыбкие, что делает невозможным задачу отделить «я» от «не-я», внутреннее и внешнее, фантазию и реальность. Сложность в установлении границ не дает возможность шизофренику концентрировать внимание на объекте, внимание становится неустойчивым, появляется большое количество «сыпучих» ассоциаций. Шизофреник не способен поддержтватьб чувство близости с другим человеком, он отзывает свое либидо от внешних объектов и инвестирует в свои аутистические фантазии.
     Нарушение эмоциональных связей, а системе мать-дитя, которое возникает в период от 6-8 месяцев до 16-18 месяцев, создает предпосылки к развитию пограничной личности. В этот период у ребенка складывается устойчивая система привязанности к конкретному либидинозному объекту (обычно это мать), а так же формируется постоянство объекта. Это сложная когнитивно-аффективная структура, свидетельствует о том, что ребенок способен удерживать у себя в сознании объект привязанности, даже если его нет в перцептивном поле.
     Пограничные личности больше всего уязвимы именно в межличностных взаимоотношениях, особенно в периоды расставания с объектом. Любое расставание они воспринимают как уход, потерю, а иногда и утрату объекта, испытывая при этом глубокие чувства заброшенности. Пограничные пациенты не способны поддерживать чувство «я». С другой стороны, сближение с объектом привязанности вызывает в них страх быть «проглоченным», затянутым. Их отношения к объекту привязанности простираются от унижения до идеализации. Пограничные пациенты уязвимы к любого рода травмам и стрессам. Такая дезорганизованная психическая структура, связана с тем, что их когнитивно-аффективные схемы не имеют достаточной структуры для обеспечения согласованных и организованных моделей привязанности.
    Аффективные бури, чувства пустоты, заброшенности, фрагментации-все это попытки пограничных пациентов поддержать, оживить межличностные связи.
     Нарушение эмоциональных связей в период 30-36 месяцем, создаст предпосылки для формирования нарцистической личности.
     Ребенку в возрасте 2,5-3 лет необходимо повышенное внимание, похвала и одобрение со стороны родителей. С другой стороны, именно в этом возрасте ребенок нуждается в спонтанности. Игровая деятельность, двигательная активность - вот необходимые составляющие нормального развития ребенка. Однако если ребенка заставляют делать что то, чего нет в его опыте, что он не способен сделать (например, хорошо рисовать), ребенок теряет контакт со своей спонтанностью. Он идентифицируется с теми аспектами своей личности, которые имеют отношения к желаниям родителей. Послание, которое получает ребенок относится не к self-real, а к self-ideal. Ребенка не видят таким, какой он есть. Он является кем-то другим. Во многих случаях ребенок не узнан в его спонтанности. Возникает расщепление между self-real и self-ideal. Страх потерять родительское признание и любовь заставляют ребенка быть всю жизнь тем, кем он не является на самом деле.
      Конечно, это очень упрощенные схемы, но они дают представление о связи психической патологии с искаженным развитием когнитивно-аффективных схем.

5. Терапевтические подходы. Основные положения.
    Отдавая себе отчет в том, что этот раздел должен был бы быть отдельной статьей, тем не менее, намечу основные принципы терапевтической работы с семьями, в которых есть дети с той или иной психопатологией.
Любой травматический опыт пережитый ребенком на ранних этапах онтогенеза (связанный ли с психическим расстройством или материнским фактором), прерывает спонтанное развитие ребенка. Ребенок, что называется «откладывает», свое нормальное развитие, оказываясь изолированным в своем переживании травматического опыта.
   Как уже говорилось, травматический разлад, который сопровождает систему мать-дитя, вызывает так же неспособность матери осуществлять свои материнские функции. Можно сказать, что мать испытывает тревогу, фрустрацию, гнев и разочарование в самой себе.
    Динамический принцип объектных отношений, доминирующий в психобиологической системе мать-дитя, смещается в сторону функционирования регрессивного типа с первичными механизмами защиты, такими как расщепление, проективная идентификация, отрицание.
       Внутренняя ситуация в семье(в родительской паре), обусловленная массивной тревогой, может быть определена как «пребывание в отчаянии», или «пребывание в замешательстве» и переводится в атаку на мысль (Бион, 1962), что может привести даже к безумию, и в атаку на связь, что вызывает чувство одиночества и изоляции.
   Отсюда, главный принцип терапии: работа должна проводиться со всей семьей, так как вся семья функционирует в едином психотическом поле.
Осуществляемое мною вмешательство (основанное на модели контейнирования), предполагает предложить родителям следующий опыт: не оставаться в изоляции, под тяжестью опустошающих эмоций, и заключается в том, что бы «понять, принять и контейнировать» умственную боль, тревогу, страдания.
   Моя модель так же предполагает активную включенность терапевта в семейную ситуацию на достаточно длительный срок, формирование у родителей ко-терапевтической установке по отношению к собственному ребенку, а так же сопровождение ребенка и восстановление его спонтанного развития через не директивное игровое взаимодействие.
     Еще раз подчеркну, что любая болезнь ребенка, а тем более психическое расстройство-это по настоящему катастрофическое событие в реальном плане, которое вызывает в родительской паре потрясение, типичное для критических ситуаций, когда связь отношений обрывается, опыт теряет значение и вторгается примитивная тревога, не сдерживаемая более связью взаимных отношений. Этот факт так же предполагает работу с родителями как с супружеской парой.
Таким образом, моя работа реализует следующие задачи:

Психотерапевтическая работа с родителями, направленная на контейнирование тревоги и создания котерапевтической родительской установке по отношению к ребенку
Супружеская терапия, направленная на формирование у супругов способности поддерживать друг друга и социализировать свой травматический опыт, связанный с болезнью ребенка (болезнь ребенка - травма для родителей!)
Не директивная игровая терапия с ребенком, направленная на восстановление у ребенка спонтанной игровой активности, доверия к окружению и коррекцию когнитивного и аффективного развития ребенка. Игровые сессии предполагают активное участие в них родителей, с целью предложения им новой модели взаимодействия с ребенком и восстановления эмоционально-социальных связей в триаде мать-отец-дитя.

И закончить статью мне хотелось бы словами:
Никогда не поздно получить счастливое детство!
Если в распоряжении ребенка существует, по крайней мере, одна стабильная, чуткая уверенная персона привязанности на протяжении достаточно длительного времени.

Использованная литература

Агарков В.А. Восстановление способности к символизации после психической травмы: оперативное мышление в травматических сновидениях. Консультативная психология и психотерапия, 2013, №3
Лапланш Ж., Понтиалис Ж.-Б. Словарь по психоанализу/пер. с франц. М.: Высшая школа, 1996. 603с.
Сергеенко Е.А. Ранние этапы развития субъекта.// Психология индивидуального и группового субъекта. Под ред. Брушлинского А.В.., 2002, ч. V, с. 270-310.
Сергиенко Е.А. Антиципация в раннем онтогенезе человека. М.: Изд-во Наука., 1992.
Фенихель О. Психоаналитическая теория неврозов / пер. с англ. М.: академический проект, 2004. 848 с.
Фрейд З. По ту сторону принципа удовольствия //Фрейд З. Психология бессознательного/ пер. с нем. М.: ООО «Фирма СТД», 2006, с. 227-289.
Фрейд З. Торможение, симптом и тревога // Фрейд З. Истерия и страх /пер. с нем. М.: ООО «Фирма СТД», 2006. С. 227-308.
Ainsworth, M. D. S. (1982). Object relations, dependence, and attachment: A theoretical review of the mother-infant relationship. Child Development, 40, 969-1025.
Baron-Cohen S. Theory of mind and autism: a fifteen year review // Understanding other minds. Oxford University Press, 2000
Bion, W.R. (1962) Learning from experience. Heinemann, London. Roma 1972.
Bion, W.R. (1967) Second thoughts. Heinemann, London. . Roma 1970.
Blatt, S.J,(1996) Representational Structures in Psychopathology. Journal of Nervous and Mental Disease, 179, 449-458
Bowlby, J. (1969). Attachment and loss, Vol. 1: Attachment. New York: Basic Books.
Mahler, M.S., Pine, E., & Bergman, A.(1975). The psychological birth of the human infant. New York: Basic Books.