Проработка сепарационной тревоги в аналитическом процессе

Метельская Юлия Сергеевна: Зам.директора МОУ Центр диагностики и консультирования «Развитие» (г.Ярославль), член ЕКПП.

В настоящее время вопросам проработки сепарационной тревоги в аналитическом процессе уделяется достаточно большое внимание в связи с большим потоком пациентов с преимущественно пограничной проблематикой. Хотя первые обращения к данной проблематике относятся к самому началу становления психоанализа. Основными работами З.Фрейда по данному являются вопросу – «Печаль и меланхолия» (1917) и «Подавление, симптомы и тревога» (1926). Идея объяснять сепарационную тревогу как попытку отреагировать травму рождения была предложена О.Ранком в его работе «Травма рождения» (1924). В работе «Подавление, симптомы и тревога», явившейся ответом на работу О.Ранка, З.Фрейд описал тревогу как проявление страха сепарации или потери объекта, выдвинув фундаментальную гипотезу о психоаналитической динамике отношения человека к сепарации и потере любимых, но без явного упоминания аналитического опыта с пациентами, базируясь на общей психопатологии или наблюдениях из повседневной жизни. Основные положения данной работы можно представить в виде трех основных пунктов:

Человеку присуща инфантильная зависимость и беспомощность,
Страх сепарации (разлуки) является источником тревоги у ребенка,
Проблема первичного нарциссизма (безобъектная фаза, в которой Эго и объекты неотделимы друг от друга).

В дальнейшем взгляды З.Фрейда на сепарационную тревогу развивались многими авторами. Большой вклад принадлежит М.Кляйн. По ее мнению, основная тревога по поводу потери объекта, может переживаться в двух видах или в их комбинации: в форме параноидной тревоги, при которой объект занимает противоборствующую позицию и атакует (недостаток хорошего объекта ощущается как атака плохого), или в виде депрессивной тревоги, когда объект остается хорошим и тревога возникает, в большей мере, из-за боязни потерять хорошее, нежели быть атакованным плохим.
Последователями М.Кляйн Г.Розенфельдом, Х.Сигал, В.Бионом и Д.Мельтцером была описана вовлеченность нарциссизма в защиты против параноидной тревоги, депрессивной тревоги, зависти и их трансформаций.
Фэйрберн, разделял уровни зависимости от объектов в соответствии со степенью проработки дифференциации и сепарационной тревоги. Д.Винникот уделяет внимание функции холдинга, которую он приписывает психоаналитическому процессу, как помощь в укреплении «способности быть в одиночестве в присутствии другого».
Особая роль в разработки проблемы сепарационной тревоги принадлежит М.Малер. Связав в единый динамический процесс две линии развития: сепарацию и индивидуацию, М.Малер описала феноменологию данного процесса с выделением стадий и факторов, влияющих на успешность или неуспешность протекания вышеуказанного процесса, перехода с одной стадии на другую. Она разделяла момент биологического рождения от наступающего позднее момента психологического рождения и называла последний процессом сепарации-индивидуации: этот процесс происходит между 4-5 месяцами и 30-36 месяцами жизни ребенка и включает приобретение чувства отдельности и связанности (что, собственно, и позволяет иметь отношения). В случае нарушений в моменты этих решающих стадий сепарации-индивидуации в раннем детстве соответствующий конфликт всю жизнь пробуждается на каждом новом жизненном цикле, реактивируя вызывающее тревогу восприятие реальности и подвергая испытанию чувство идентичности. Нормальный процесс сепарации-индивидуации дает ребенку возможность автономного функционирования в присутствии матери при условии ее эмоциональной доступности. При благоприятных условиях ребенок сталкивается с минимальной угрозой утраты объекта, присущей каждой стадии процесса взросления, и постепенно достигает удовольствия подлинно автономного функционирования в том смысле, который определил Х.Хартманн. Сепарация и индивидуация являются двумя комплиментарными, но не идентичными процессами: сепарация касается выхода ребенка из симбиотического слияния с матерью, в то время как индивидуация имеет отношение к развитию чувства личной идентичности. Для М.Малер термин «сепарация» или «чувство раздельности», имеет отношение к достижению интрапсихического чувства раздельности с матерью, а значит с миром в целом, но отнюдь не к разлучению с реальным объектом. Развитие осознания сепарации влечет за собой дифференциацию, дистанцирование, формирование границ и разделение с матерью. Далее М.Малер расширяет исследования Эдит Якобс, касающиеся процесса дифференциации Эго и объекта, и отмечает, что чувство раздельности приводит к формированию ясных интрапсихических репрезентаций Эго, отдельных от репрезентаций объекта. Действительно, физические сепарации от матери являются важным вкладом в формирование у ребенка чувства отдельной личности. Относительно термина «симбиоз» Малер так же поясняет, что использует его для обозначения интрапсихического состояния, а не поведения. У нее симбиоз означает, что не была достигнута дифференциация между Эго ребенка и матерью, что предполагает регрессию к состоянию недифференцированности Эго и объекта, характерному для симбиотической фазы. Для М.Малер чувство идентичности имеет отношение не к ощущению «кто я», а к чувству бытия, включая либидинальный катексис тела. Жажда развития и взросления постепенно приводит ребенка к столкновению сначала с дифференциацией, затем, во время процесса сепарациии –индивидуации, - с сепарационной тревогой, которая более или менее успешно преодолевается. Проходя проработку в подстадиях практики и репрошман, ребенок достигает фазы «константности объекта», которая связана с кульминацией этого процесса. М.Малер считает, что константность объекта возникает примерно к трем годам. Интроекция константности объекта имеет двойное значение: с одной стороны, она означает приобретение интернализованного и поддерживающего образа первичного объекта любви, матери, и, с другой, означает, что целостный объект был интернализован, с его хорошими и несовершенными сторонами. Приобретение «константности объекта» идет рука об руку с чувством «константности/постоянства Эго».

Другой не менее известный автор Х.Когут отводит сепарации центральное место в проработке нарциссических расстройств, считая, что реальные или фантазийные сепарации от аналитика, выводя из равновесия переносный союз с «идеализированным сэлф-объектом», являются решающим элементом в процессе проработки нарциссических расстройств. Х.Когут считает утрату объекта главной угрозой, мобилизующей для терапевтических целей не только грандиозное Эго в зеркале переноса, но так же и объект в идеализирующем переносе. Х.Когут выделяет две стадии в лечении пациентов с нарциссическими расстройствами: начальную стадию регрессии к примитивному нарциссизму и стадию, в которой этот перенос прорабатывается. Он придерживается той точки зрения, что с самого начала лечения аналитическая ситуация вызывает регрессию к архаическому уровню «нарциссического равновесия», которое переживается этими пациентами как идеальное состояние совершенства и нерушимого союза с аналитиком. Следуя за терапевтической регрессией, «анализант ощущает аналитика нарциссически, то есть не как отдельного и независимого индивида». После того, как установлен идеализирующий перенос, можно начинать проработку. Эта фаза психоаналитического процесса инициируется тем, что основное нарциссическое равновесие, которого добивается и которое отстаивает пациент в ситуации лечения, рано или поздно нарушается. До тех пор, пока перенос не нарушен, пациент ощущает себя целостным, могущественным и в безопасности, поскольку он чувствкет, что находится во власти и под контролем аналитика, который включен в ощущение Я. Однако, достигнув стадии нарциссического союза с идеализированным архаическим сэлф-объектом, пациент будет чрезвычайно чувствителен к любым событиям, нарушающим его нарциссический контроль. Эти реакции являются результатом "травматического воздействия физического и эмоционального отдаления аналитика". Это отдаление связано с реальной или фантазийной сепарацией от аналитика. Х.Когут упоминает нарушения, вызванные реальными разлуками во время выходных и отпусков, изменениями времени сессий или опозданиями аналитика. Он приписывает фантазийные разлуки чувству непонимания или холодности, которые анализант ощущает в аналитике. Эти «перерывы переноса», которые связаны с чувством утраты контроля над аналитиком, вызывают мощные эмоциональные реакции уныния или нарциссической ярости. Сущность процесса проработки состоит в успешности прохождения анализантом регрессивных фаз с разочарованием в идеализированном аналитике и возвратом к идеализирующему переносу в результате соответствующих интерпретаций, основанных на эмпатии аналитика. Надлежащее использование эмпатии позволяет анализанту чувствовать себя понятым: когда бы он ни регрессировал к архаичному нарциссизму, он невольно контактирует с эго-реальностью и подвергается фрустрации, воспринимая аналитика как отдельного и независимого. Х.Когут рекомендует давать интерпретации сепарации с «безошибочной эмпатией к чувствам анализанта», а не механически. Он считает, что поощрение развития нарциссического переноса является единственно возможной стратегией в отношении анализантов такого рода. Этот длительный и трудоемкий процесс в случае успеха приводит анализанта к возможности лучше переносить отсутствие аналитика и, посредством этого, «ослабить интернализации нарциссических энергий идеализированного сэлф-объекта». Положения Х.Когута в данном моменте пересекаются со взглядами Д.Винникота относительно явления холдинга и последующего развенчания иллюзий пациента.
Дж.Мастерсон ставит акцент на проработку сепарационной тревоги в работе с нарциссическим и пограничным пациентом, развивая концепцию пограничной триады. Пограничная триада это: патологическое Эго, альянс патологического Эго с вознаграждающими частичными блоками объектных отношений, альянс патологического Эго с покидающими частичными блоками объектных отношений. Основными техническим моментами Дж.Мастерсон считает диадность отношений, терапевтическую конфронтацию, терапевтический альянс и терапевтический сеттинг.
По Джеймсу Мастерсону основная цель нарциссического и пограничного пациента - избежать депресии покинутости и сепарационной тревоги. Особо уязвимыми местами пациентов нарциссическими и пограничными расстройствами являются неудачи фазы репрошман (М.Малер): большая потребность в поддержке матери и ее фрустрация порождает покинутость, вызывающую задержку процесса сепарации и приводит к депрессии покинутости. Это проявляется в альянсе патологического Эго пациента попеременно с вознаграждающим (интернализованная защита) и покидающим (экстернализованная защита) частичными блоками объектных отношений. Первоочередная задача альянса – обеспечить «хорошее чувство» и защищать от чувства одиночества. Один из таких союзов доминирует. Манифестация этих проекций скорее переносное отыгрывание, чем перенос. Интернализованная защита видна клинически в переносном отыгрывании через очевидное или утонченное цепляние, уступчивое или соглашательское поведение. Это подпитывает отрицание отдельности и дает возможность отыгрывать фантазии о воссоединении, снижая сепарационную тревогу. Пациент «чувствует себя хорошо», но под давлением патологического Эго обнаруживает регрессивное, самодеструктивное поведение. Экстернализованная защита наблюдается в виде дистанцирования. «Дистантными» образцами поведения являются: молчание, интеллектуализация без аффектов, параноидная позиция по поводу мотивации терапевта. Возникает несколько другая клиническая картина, когда пациент проецирует на терапевта репрезентацию части Я (обычно из блока покинутости), а не репрезентацию частичного объекта. В этом случае отыгрывания пациент играет роль репрезентации частичного объекта блока покинутости и обращается с терапевтом, как с репрезентацией части Я, таким образом экстернализируя свою депрессию покинутости, что приводит к тем же результатам, что и другие типы отыгрывания.
Основным терапевтическим приемом Дж.Мастерсон считает терапевтическую конфронтацию. Конфронтация сводит пациента лицом к лицу с отрицаемыми деструктивными аспектами его поведения и эмоциональными состояниями. Терапевтическая конфронтация дает взаймы пациенту восприятие реальности терапевта и таким образом. помогает ему начать восстанавливать свой дефект через идентификацию. Первичной задачей терапевта является сделать Эго-дистонным функционирование альянса патологического и расщепленного блока объектных отношений путем конфронтации, то есть, конфронтируя защиты пограничной триады. Это должно быть сделано интуитивно и эмпатийно и должно «подходить» клиническому материалу. Терапевт должен конфронтировать из нейтральной, объективной, эмоциональной позиции, потому что это клинически востребовано, а не из чувства гнева или его собственных эмоциональных потребностей, то есть терапевт не должен быть агрессивным, настаивающим, управляющим, контролирующим или делающим замечания пациенту. Когда конфронтация делается из собственных эмоциональных потребностей терапевта, эта техника становится бессмысленной и обречена на провал. Успешно проведенная конфронтация вызывает тревогу у пациента, и для того, чтобы от нее защититься, он использует проекцию. Терапевт, который конфронтирует из собственных нужд, дает пищу для новых проекций пациента. Содержание конфронтации зависит от типа переноса. Цепляющийся перенос требует конфронтации с отрицанием его деструктивного поведения, обычно происходящего вне сессий, но часто, конечно, так же и на сессиях. Дистанцирующий перенос требует конфронтации пациента с его негативными, жесткими проекциями, обычно направленными на терапевта. Последнее представляется более трудным и должно делаться более осторожно, особенно с теми пациентами, которые используют дистанцирующий перенос только в исключительно редких случаях. Принятая и интегрированная пациентом конфронтация преодолевает избегание и отрицание и создает конфликт, прежде не существовавший. Пациент теперь воспринимает деструктивность своего поведения и, хотя он и пытается его возобновить, чтобы облегчить депрессию покинутости, он понимает, что он не может действовать без того, чтобы не наносить ущерб самому себе. Это прерывает действие пограничной триады и ведет его к тому, что он начинает контролировать свое поведение, что затем активизирует блок покинутости, который, в свою очередь, активизирует снова вознаграждающий блок в качестве сопротивления. Это приводит к циклическим процессам, последовательно включающим сопротивление, конфронтацию, проработку чувств покинутости, дальнейшее сопротивление и дальнейшую конфронтацию, что приводит к дальнейшей проработке. Наконец, возникает более или менее продолжительное активирование блока покинутости, и фокус терапии концентрируется на депрессии пациента по поводу сепарации от матери через фантазии, сновидения, воспоминания и болезненные аффекты.
Принятая и интегрированная пациентом конфронтация преодолевает избегание и отрицание, создает конфликт, прежде не существовавший и прерывает действие пограничной триады. Процесс проработки носит циклический характер. При активировании блока покинутости, фокус терапии концентрируется на депрессии пациента по поводу сепарации от матери через фантазии, сновидения, воспоминания и болезненные аффекты.
Терапевт должен избегать состояний погружения в резонирование с блоком вознаграждения или блоком покинутости. Дж.Мастерсон считает, что стоит только один раз терапевту сойти с позиции нейтральности, все усилия по проработке данной проблематики могут пойти на смарку. Появятся «лазейки» в терапевтическом сеттинге, позволяющие пациенту уйти в переносное отыгрывание желания получить (фантазийно) поддержку и подпитку, которых он был лишен в детстве, или, иначе, получить возможность выразить все негативные чувства, которые он переживал в детстве в ответ на фрустрацию его желаний.
Терапевтический сеттинг при проработке сепарационной тревоги является важнейшим инструментом, позволяющим терапевту отслеживать и преодолевать проявления переносного и контрпереносного отыгрывания. Дж.Мастерсон выделяет ряд типичных ошибок в установлении сеттинга:
-Беспричинно изменять расписание сессий для того, чтобы подстороиться к удобству пациента;
-добавлять в конец сессии время, на которое опоздал пациент;
-не требовать от пациента взять на себя ответственность за отмененные или пропущенные сессии;
-не исследуя полноценно финансовое состояние пациента, устанавливать нереалистично низкую стоимость сессий;
-проводить слишком много времени с пациентом в телефонных разговорах или позволять телефонные звонки в неподходящее время;
-продолжать встречи с пациентом, когда он находится в состоянии наркотического или алкогольного опьянения;
-не требовать от пациента своевременной оплаты;
-быть поглощенными ненужными разговорами ближе к окончанию сессии;
-не начинать и не заканчивать сессию вовремя;
-называть взрослых пациентов по имени и на «ты».
Диадность отношений так же становится важнейшим фактором удовлетворения фрустрированной и травмированной на этапе сепарации потребности в зависимости.
Завершение терапии. Потребность в зависимости пограничных пациентов была жестоко фрустрирована и травмирована на этапе их раннего развития, и одной из целей терапии является ослабление влияния этой травмы и восстановление. Прекращение терапии становится решающим, поскольку оно тестирует степень, до которой ослабление и восстановление состоялись, - степень, до которой пациент может быть независимым и принять ответственность за себя, и быть способным управляться самостоятельно конструктивным, адаптивным образом. В технических терминах, оно тестирует степень, в которой пациент интернализовал объект и исправил дефекты Эго, так что его интрапсихическая структура достаточно сильна, чтобы дать возможность ему управляться самостоятельно.
Выводы:

Сепарационной тревоге уделяется особое внимание при работе с нарциссическими и пограничными пациентами.
Основные терапевтические приемы при работе с сепарационной тревогой: конфронтация, терапевтический сеттинг, диадность отношений.

Литература:

Жан-Мишель Кинодо «Приручение одиночества. Сепарационная тревога в психоанализе», Москва, Когито-Центр, 2008.
Дж. Мастерсон «Психотерапия нарциссического и пограничного пациента», ж-л Психоанализ №1(8), Киев, 2006.