Доклад: Заметки о супервизиях Харольда Стерна
Данный доклад был прочитан на зимней школе Национальной Федерации психоанализа
в Екатеринбурге в 2009 году и адаптирован к публикации на сайте ЕКПП-Москва в 2012 году.
Флоринда Доннер «Сон ведьмы»
Сборник Карлоса Кастанеды
...Быть колдуном, магом или ведьмой не означает быть Нагвалем. Но любой из них может стать им, если он или она примут ответственость и поведут группу мужчин или женщин, вовлеченных в определенный поиск знаний.
Прежде всего, мне хотелось бы поблагодарить коллег и друзей из Екатеринбурга за то, что они многому научили меня во время наших дискуссий о психоанализе, а также организаторов зимней школы НФП за предоставленную возможность выступить с докладом. Я уверена, что Екатеринбургская школа психоанализа одна из наиболее сильных в России. Поэтому мне особенно приятно сделать свое сообщение в этой аудитории.
Цель моего сообщения достаточно скромная: познакомить Вас с интересным, на мой взгляд, опытом взаимодействия с супервизором. Истории знакомства и работы с Харольдом Стерном, которого, я надеюсь, многие из присутствующих хорошо знают, около 10 лет. Харольд Стерн, психоаналитик из Филадельфии. В 1999 году несколько на тот момент единомышленников создавали Институт клинического и прикладного психоанализа в Москве. Ученица Харольда по ВЕИПу Ольга Баздерова предложила организовать его семинар в Москве на базе ИКиППа. С этого началось наше знакомство.
В прошлом году Харольд Стерн написал статью «Несколько мыслей о супервизии», отрывки из которой, с его разрешения, будут использованы в данном докладе. Как известно, психоаналитический тренинг состоит из трех частей: образование в области психоанализа, личный психоанализ, супервизии. Последние, по мнению Харольда Стерна, являются самой важной составляющей в подготовке хорошего психотерапевта. Такое наблюдение он сделал после 35 летнего опыта преподавания.
«После более чем шестилетнего психоаналитического обучения в Нью-Йорке, пишет Харольд, я имел большую частную практику в Филадельфии, которая состояла из пациентов, которых, как я чувствовал, я был не в состоянии лечить. Мой классический тренинг был превосходен для лечения невротических пациентов, но, по моему мнению, имел ряд недостатков при лечении многих пограничных, шизофренических, психотических, депрессивных или зависимых пациентов, которые приходили ко мне в терапию. Моя попытка лечить их стоила мне большого стресса. Многие супервизоры, которых я искал, чтобы помочь мне, как вскоре выяснялось, знали немногим больше чем я. Поэтому несколько лет я практиковал по наитию. Встреча с Хаймоном Спотницом и его супервизии стали моим спасением. Он был и до сих пор остается малоизвестен за пределами Нью-Йорка. Он был один из самых умных, квалифицированных и помогающих терапевтов из всех, что я знал. Постепенно я научился распознавать и работать со специальными формами сопротивления моих трудных пациентов».
Мне бы хотелось познакомить Вас с несколькими случаями, которые обсуждались с Харольдом, и с его идеями, которые высказывались во время супервизий.
Обсуждение пациентки со страхом перемен начинается с рассмотрения того, что мы будем оценивать как позитивные изменения. Цель работы определяется как достижение пациенткой внутренней зрелости. Работа с пациенткой началась вскоре после ее развода. Первоначально у нее были надежды на то, что психоаналитик сможет восстановить прежние отношения с мужем. «Почему Вы хотите умереть, если муж не вернется к Вам? Меня ничего не радует, я ничего не хочу. Лучше бы мама меня абортировала. Я не живу, я мучаюсь...»
Женщина отчаянно цепляется за остатки прошлой жизни. Она говорит: мне не нравится моя новая квартира (куда она должна переехать из квартиры, где раньше жила с мужем), я не хочу туда переезжать.
Эго-сопротивление в данном случае : «я не люблю новую квартиру», Ид-сопротивление – не хотеть квартиру значит исключать новое в свой жизни, даже если оно лучше, чем старое. Интервенции, которые советует использовать супервизор: почему Вы не позволяете будущему войти в Вашу жизнь? Например, новому партнеру, который будет Вас любить, уважать, с кем у Вас будет хороший секс.
Вместе мы пытаемся разобраться в том, почему изменения так запрещены, так трудны; кто в ее семье вел себя аналогичным образом? Сопротивление прогрессу, сопротивление статус-кво говорит о ее желании оставаться в зависимости от бывшего мужа. Она ненавидит идею изменений, изменений в муже, во мне, в квартире. Иногда она повторяет: Я ничего не умею делать, ничего из себя не представляю. Супервизор советует использовать технику присоединения: А если я скажу Вам, что Вы ничтожество, и ничего из себя не представляете - это будет правда? – «конечно нет» - отвечает пациентка со смехом.
Параллельно с нашей работой пациентка с отчаянием наблюдает, как у бывшего мужа завязываются отношения с другой женщиной. Супервизор рекомендует задать вопрос и дать следующие комментарии: А почему он любит эту женщину больше, чем Вас? Что она имеет, чего Вы не имели? Это обсессия (навязчивость) думать, что только один мужчина может удовлетворить Вас. Вы рабыня обсессии предыдущего брака. Мы должны работать, чтобы такая навязчивость не повторилась с другими мужчинами. Навязчивость этим человеком не позволяет Вам найти правильного человека».Но ревность захлестывает ее и пациентка едет туда, где живет ее соперница и устраивает сцену, буквально атакуя её.
Супервизия помогает увидеть эту ситуацию, как «одну из» в череде навязчивых неосознанных импульсивных действий. Пообещайте мне, что когда Вам грустно и Вы страдаете от навязчивого желания сделать плохие вещи, Вы позвоните сначала мне – прошу я пациентку. Звонок мне убережет Вас от импульсивного поступка, за который потом Вам может быть стыдно.
Через некоторое время Харольд советует мне не быть очень деликатной, так как излишняя деликатность мешает моей работе, и сказать пациентке: Мне кажется, что если я скажу вам, что я думаю, вы можете разозлиться. Вы готовы услышать то, что вам не понравится? Речь идет о постоянном настрое пациентки на поражение, психологии лузера. «Вы не хотите быть взрослой, зрелой женщиной. Вы выбираете образ жизни зависимого ребенка. Постоянный приток денег от мужа является символом молока от материнской груди. Вы знаете только один способ получения любви – любви матери к ребенку. Кроме того, Вы боитесь, что если вырастите и станете независимой, то потеряете любовь матери. С одной стороны, Вы хотите быть любимой и уважаемой, с другой, боитесь расти, чтобы этого добиться. Все Ваши силы уходят на поддержание детских желаний о заботе, и поэтому у Вас нет энергии идти дальше. Экс муж представляет мать в переносе, так как он заботился о Вас. Вы держитесь за прошлое, не хотите быть здоровой зрелой женщиной...»
Таким образом, задачей терапии становится показать пациентке ее перенос на мужа как на мать, ее восприятие его заботы не как любви между мужчиной и женщиной, а как материнской формы любви.
Конечно, основным материалом при работе с бессознательным остаются сновидения. Однажды пациентка приносит сон, где уступает место рядом со своим мужчиной другой женщине, а сама наблюдает со стороны.
Харольд дает следующий комментарий к этому сновидению: во сне Вы можете сделать себя привлекательной или непривлекательной. Почему во сне Вы оставляете мужчину, который Вам нравится с другой женщиной, почему не Вы на ее месте? Во сне вы делаете себя глупой и беспомощной, уступаете место рядом с любимым человеком другой женщине и должна быть причина для этого. Соревнование с женщиной бывшего мужа. Каков смысл всех этих соревнований, откуда они пришли? Давайте попробуем разобраться в этих причинах.» Надо отметить, что такого рода пациентам свойственно уступчивое поведение, они никогда не ведут себя в эгоистичной манере. Поэтому постоянной составляющей сеансов является обсуждение самооценки пациентки и глубинного переживания собственной плохости. « Вы делаете себя некомпетентной, беспомощной и должна быть причина для этого. Может быть эта причина - удовольствие от зависимости от другого. Почему Вы останавливаете себя от того, чтобы быть компетентной? Какая выгода от того чтобы быть беспомощной? Это удовольствие быть ребенком. Иногда девушка боится секса, но еще больше у нее страх остаться девушкой...»
На последующих сеансах мы разбираемся в том, какая может быть выгода от того, чтобы быть беспомощной, какое это удовольствие быть ребенком, какие плюсы и минусы такого положения.
Как только начинается проработка темы зависимости и беспомощности пациентка впервые говорит о том, что ей не хотелось идти на сессию. «Колоссальное сопротивление, такого раньше не было. Я не люблю Катю. Она заставляет меня идти работать. Мой аналитик перестал слушать мои жалобы. Я могу прожить без психоанализа...» На замечания пациентки о том, что жизнь ужасна и хочется с ней покончить, Харольд предлагает дать комментарий, что возможно проблемы не с жизнью, а с разумом. Наша задача нацелить человека на прогресс. Когда прогресс произойдет, то в чем это выразится? Что должно быть сделано в анализе, чтобы эта зависимость от бывшего мужа прошла? Как мы сделаем так, чтобы от беспомощности вы пришли к тому, чтобы быть взрослой? К успешным результатам данной работы можно отнести исчезновение утренних страхов; проблем, связанных с пищевыми расстройствами, когда обычной практикой было вызывание искусственной рвоты после еды; большая степень стабильности в отношениях с дочерью и подругой; большая степень свободы во взаимоотношениях с мужчинами
Несколько лет назад должен был состояться мой переезд в другой город. Мне не хотелось терять связи с моими московскими пациентами. Возникла мысль объединить желающих в группу. Спотниц в качестве предпочтительного лечения психоневрозов рекомендует сочетание индивидуальной и групповой психотерапии, которые как он считает, лучше одной лишь индивидуальной терапии. Он указывает, что групповой опыт обычно пробуждает те конфликты, которые пациент пережил в возрасте от трех до шести лет.
Но с чего начать? Я никогда не изучала групповой психоанализ в деталях, за исключением нескольких семинаров. Харольд предположил, что моего знания психоанализа и супервизий будет вполне достаточно. В итоге была создана группа, которая существует уже седьмой год. Конечно, за это время мною было пройдено специальное обучение в области групповой терапии.
Во время групповой терапии на одном из сеансов возникла тема адюльтера и одна из женщин поделилась историей о том, как измена способствовала укреплению ее брака. Супервизор посоветовал спросить у группы: Вы хотите, чтобы я сказала что-то об этой ситуации? И, в случае положительного результата, попробовать дать такой комментарий: «Замужние женщины чувствуют разное в ситуации, когда появляются чувства к другому человеку и когда они хотят вступить в новые отношения. Некоторые оправдывают себя, говоря, что муж плохой человек и брак становится все хуже. Но какая выгода от того, чтобы завести любовника, это не всегда ясно. Что будет лучше? Безусловно, женщина может получить удовольствие. Никто не рожден для того, чтобы испытывать чувства только к одному человеку. Это здоровое желание испытывать чувства к другому человеку. Но вот действовать или нет, здесь универсальное решение найти сложно, нужно рассматривать каждую ситуацию отдельно. То, что хорошо для Тани, не всегда будет также хорошо и для Веры...»
Следующая история о пациентке, которая считала, что мужчины исчезали из ее жизни после первого секса с ней. Вместе мы пытаемся разобраться, почему она думает, что мужчины исчезают именно после секса? Может быть, они по другой причине исчезают. Супервизор просит уточнить у пациентки, что именно она делает в сексе, что приходит к такому финалу? Если она считает себя грязной после секса, то, что делает ее грязной? Почему ей снятся плохие сны, а не хорошие, где она выходит замуж? Почему не снится хороший человек, который женится на ней?
Очень быстро становится ясно, что проблема в том, как она строит отношения. Пациентка рассматривает мужчин как объект, который она пытается контролировать с первой же минуты. Тогда мы даем такой комментарий: Вы не заинтересованы в отношениях с мужчиной, не воспринимаете мужчину как личность. Вы говорите только о своем желании иметь семью и ребенка.
Также она пугается предложения прийти в группу и поговорить о своих проблемах в общении: Какие Ваши дефекты увидят люди в группе? Почему Вы не хотите показать себя тем людям, которые могут сказать, что делать? Вы хотите быстрых результатов, но когда я предлагаю Вам способ, Вы не хотите это делать. Может ли быть так, что в своих отношениях с мужчинами Вы пытаетесь контролировать мужчин также,как Ваша мама Вас контролирует по телефону находясь в другом городе? Обсуждение темы контроля со стороны мамы вызывает у пациентки двойственные чувства. Супервизор советует задать несколько вопросов и дать некоторые комментарии, которые могут конфронтировать пациентку со сложившейся традицией отчетов перед мамой. Такие вопросы как: Почему вы боитесь мамы? Почему Вы всё рассказываете маме? Об оральном сексе Вы тоже ей рассказываете? И комментарии о том, что пациентка похожа на ребенка, который боится взрослеть. А если повзрослеет и будет зрелой, то мама бросит ее. Ее поведение похоже на то, как девочка приходит из школы и рассказывает всё маме, а мама получает способ контролировать ее. Мама эксперт в сексе? Как она этого добилась? Мама доктор? Какое у нее образование, чтобы судить о том, что правильно, а что нет. Мама имела секс до брака? Все эти вопросы кажутся пациентке очень тревожащими. Но, в тоже время, они запускают процесс осознания бессознательного желания оттолкнуть мужчину и остаться вдвоем с мамой.
Сочетание групповой и индивидуальной терапии с этой пациенткой были очень полезны для меня как терапевта. Конфликт, который она спровоцировала в группе, привел к обсуждению темы агрессии. Супервизор помогает мне понять, как сильно плохо скрываемое раздражение (гнев) пронизывает отношения пациентки с людьми и включает в себя тему взаимоотношений с мужчинами. Это была главная доминирующая тема в ее детстве. Жестокое отношение, полученное в детстве, оказало огромное значение на формирование личности и делает ее сомневающейся, неуверенной, иногда очень скептической и подозрительной, иногда даже паранояльной в том, что с ней жестоко обращаются.
Она не любит мужчин? Почему она говорит по-русски? Потому что ее мама говорит по-русски, ее мама не любит мужчин. Эти чувства заложены в Вас вашей мамой. Мама не эксперт, она не компетентна судить об этом. Она и пациентка бессознательно выкидывают мужчин. Если ваша мама не добилась какого-то удивительного успеха в жизни, то почему она даёт советы детям? Одна из участниц группы уловила трансфер этой пациентки: Вы по отношению к группе вели себя как мама и были более агрессивны, критичны и контролирующие.
«Существуют три момента, на которые я обращаю внимание во время супервизирования любых случаев,- пишет Харольд Стерн. Первое, что супервизант хочет от меня, потому что потенциально это может быть очень широкий запрос, и я могу сузить его. Второе, я наблюдаю за тем, что может являться переносом или контрпереносом в отношениях. Третье, фокусируется ли терапевт на том, что происходит во время сессии или, например, он/ она пытается отметить что-то происходящее за пределами сессии? А также пытается ли терапевт работать в ситуации, которая препятствует любому прогрессу?
Мой стиль проведения супервизий, пишет Стерн, заключается в том, чтобы предоставить помощь или поддержку терапевту. Форма помощи может зависеть от того, что супервизант хочет получить. Обычно это связано с тем, что происходит в терапии «здесь и сейчас». Может быть так, что пациент отказывается уходить в конце часа или показывает, что перегружен информацией, или жалуется, что терапия не помогает
и он хочет остановить лечение. В большинстве случаев я обнаружил, что нет необходимости для супервизора знать обширную информацию о случае и нескольких вопросов бывает достаточно для того, чтобы достичь понимания того, как разрешить данное конкретное сопротивление».
Почему так важно увидеть ситуацию в анализе «здесь и сейчас» и именно на этом сконцентрироваться во время супервизии хорошо описал Ирвин Ялом в «Даре психотерапии»: «межличностные проблемы пациента обнаружат себя в здесь и сейчас терапевтических взаимоотношений. Если в своей жизни пациент требователен или скромен, высокомерен или испуган, привлекателен, осуждает других или пытается их контролировать, или по какой-то иной причине плохо адаптируется в межличностных отношениях, все эти черты проявятся и во взаимоотношениях пациента и терапевта. Этот подход также по существу аисторичен: нет никакой необходимости углубленного изучения истории болезни, чтобы понять природу неадаптивных паттернов, потому что очень скоро они в ярких красках проявятся в «здесь-и-сейчас» терапевтчиеского сеанса».
Поскольку я несколько лет работала с Харольдом, организовывая его семинары в Москве и других городах, то имела возможность задавать ему вопросы в такси, во время прогулок по городу, в других самых разных ситуациях. Он стал настоящим Учителем, другом и сейчас бы я сказала, что проходила комплексное супервизирование его личностью. Разговоры с ним можно сравнить с иглотерапией, когда выделяется небольшая зона и точечно дается комментарий- интерпретация. Больше всего я была потрясена, когда стала случайным свидетелем его работы, когда была у него в гостях у него дома в Филадельфии.
Ему на мобильный позвонила шизофреническая пациентка, с которой он работал на тот момент больше десяти лет. На семинарах он рассказывал, что у него есть договоренность с ней, что пациентка может звонить в любое время в течение дня и что несколько лет работы ушло на то, чтобы приучить ее начинать телефонные звонки с вопроса: Вам удобно сейчас разговаривать? В то утро мы были на кухне, разговаривали, и раздался звонок, пациентка спросила: может ли она говорить? Ответив, что у него есть несколько минут Харольд включил громкую связь. Пациентка начала жаловаться, описывать свою ситуацию. Прошло минут пять ее монолога, когда Харольд взял трубку и сказал: на этом мы сейчас должны остановиться. Суть этого примера в том, что им была создана атмосфера принятия и поддержки этой пациентки. Но картина, которую я увидела, сильно отличалась от того, чему учили классические учебники психоанализа. Аналогичную поддержку он умеет дать многим своим ученикам и супервизандам. Может быть, это особенность современного американского психоанализа вообще, но я ни разу не услышала запрета на какие–то эксперименты, слова нельзя или упрека не в аналитичности. В случае необходимости Харольд мягко настаивал на умении задавать вопросы и слушать пациента, обращая внимание на тенденцию российских психоаналитиков навязывать свою точку зрения. Также часто он предлагал звонить и возвращать в терапию самых трудных пациентов. Позвоните тем пациентам, что ушли с терапии и пригласите их прийти вновь и продолжить работу. Честно признаюсь, не всегда я могла последовать этому совету. Иногда, правда появлялся азарт: справлюсь или нет, взвешивая насколько интересный случай. Сейчас сделать соответствующий звонок становится всё легче.
Ирвин Ялом писал «Самоисследование – это процесс, который длится всю жизнь, и я рекомендую, чтобы терапия была как можно более глубокой и продолжительной и, чтобы терапевт проходил ее на различных этапах своей жизни». Харольд проходил анализ в течение своей жизни у пяти разных психоаналитиков, и со всеми психотерапия проходила по-разному.
По его совету я прошла трехлетний курс обучения групповому анализу в Санкт-Петербурге, организованному по инициативе питерских коллег и Х. Стерна на базе Нью-Йоркского центра группового психоанализа. Во время курса познакомилась с удивительными коллегами из США, которые помогли моему профессиональному росту.
Когда Харольд узнал, что я интересуюсь психодинамическим бизнес-консультированием, то дал координаты международного общества по психоаналитическому изучению организаций - ISPSO. И эта рекомендация была поистине бесценна, так как открыла мир современного психоанализа в бизнесе.
Когда мы говорим, что психоанализ может помочь во многих случаях: жить дольше, реже болеть, жить более творчески, зарабатывать больше денег, улучшить брак, то именно это и происходило с некоторыми моими пациентами, которых я супервизировала у Х. Стерна и со мной и моей жизнью. Наверное, это и является признаком полезных супервизий.