Межрегиональная Общественная Организация
Развития Психологии и Психотерапии «Европейская конфедерация
психоаналитической психотерапии»
Региональное Отделение Москва

Использование концепции Affect Diathesis Hypothesis в комплексном подходе к терапии расстройств аутистического спектра(РАС).

Котляров В.Л

В статье анализируется гипотеза (Affect Diathesis Hypothesis), предполагающая координирующее влияние аффекта, на психическое развитие ребенка в норме и при расстройствах аутистического спектра(РАС). На клиническом примере иллюстрируется возможность использования данной гипотезы, в комплексе с клинико-психопатологическим подходом в терапии ребенка с аутизмом

Ключевые слова: Affect Diathesis Hypothesis(DIR/Floortime), комплексный подход, социально-психологические тренды,

 Интерес к РАС, среди специалистов различных направлений продиктован с одной стороны, масштабом имеющейся проблемы, с другой поиском терапевтических подходов, которые позволили бы, не только диагностировать аутизм на ранних этапах развития, но и успешно противодействовать развитию возможных осложнений. В связи с этим, все чаще используются комплексные, целенаправленные подходы, сочетающие в себе как психологические, так и клинико-психопатологические тренды (Башина В.М., Симашкова Н.В., 1999, Симашкова Н.В., 2011, Schreibman, 1996., Meyer-Lindenberge A., и др.,2011).
   По мнению ряда авторов, (Сидоров П.И., Якушев И.Б.,2011), в клиническую психиатрию в последнее время уверенно входят и применяются интегративные лечебно-коррекционные схемы, которые наряду с клинико-психопатологическим подходом, заметно обогащают клиническую палитру психиатра-практика.
    Авторы полагают, что нозоцентриский подход в психиатрии, уже не отвечает вызовам времени и потому нуждается в дополнительных социально-психологических трендах, которые оптимизируют потенциальные возможности клинической психиатрии в рамках новой научной парадигмы.
  С другой стороны, важно понимать, что изобилие различных техник и подходов, вокруг той или иной проблемы (как в случае, например, с аутизмом), создают некоторый ажиотаж и несмотря на то, что кажутся весьма успешными, на практики просто следуют новомодным тенденциям (Ремшмидт Х.,2003).
 Кроме этого, на наш взгляд, большое количество специалистов, которые на начальных этапах терапии «принимаются за дело», вызывают некоторый психологический шок у родителей, из-за частого несовпадения мнений профессионалов. Возможно, постепенное, «дозированное» введение специалистов на определенном этапе терапии, может оказаться не столь обескураживающим фактором. Отметим так же, что количество подходов, используемых в терапии и интегрируемых в общую терапевтическую концепцию, должно быть оптимально минимизировано, а также учтены все возможные «совместимости» разных методов (как и самих специалистов-человеческий фактор) друг с другом.
  С этой точки зрения, на наш взгляд, заслуживает внимания теория, разработанная американскими исследователями, Greenspan S. I., and S. Wieder(1987) и др., Affect Diathesis Hypothesis, которая успешно используется в течение десятка лет в помощи детям с расстройствами аутистического спектра. Возможно эта концепция в комплексе с традиционным клинико-психопатологическим подходом, обеспечит достаточно высокую эффективность лечебно-коррекционных мероприятий семьям в ситуации психического расстройства ребенка.
  Данная теория, известная в нашей стране, как DIR/Floortime*, опирается на координирующую роль аффекта в психическом развитии ребенка (Greenspan S., 1979, 1992, 2001)
   Согласно этой биопсихосоциальной модели ребенок с самого рождения «обладает» мотивационным аппаратом (потребностью в познании и освоении внешнего мира), позволяющим ему вступать в аффективное взаимодействие с окружением.   Ребенок, что называется экстраполирует свои функциональные системы на внешнюю среду, включает ее в себя через эмоциональный опыт, который он получает, взаимодействуя с окружающий средой. С другой стороны, функциональные системы ребенка, развитие которых было генетически детерминировано внутриутробно, нуждаются в состыковки с афферентным сигналом, поступающим из внешней среды и в первую очередь это касается аффективных реакций матери на своего ребенка (напр., ребенок с рождения способен угадывать аффективные модуляции на лице матери) {Winnicot, 1965}.
   Эмоциональные взаимодействия ребенка с окружением на ранних этапах онтогенеза, способствует развитию языковых и интеллектуальных способностей, а также стимулируют формирование более сложных форм мышления, таких как символообразование и т.д. (Greenspan, 1979, 1992, 2001; Greenspan, Shanker, 2004, 2006).
  По данным авторов, если эти ранние формы эмоционального взаимодействия, по каким либо причинам(биологическим, наследственно-генетическим и др.) не освоены,  у ребенка нарушается развитие именно высших форм мышления и эмоциональной  сферы,  к которым в частности относятся : эмпатия и умения постигать мысли и чувства других людей(модели психического{Baron-Cohen, 1994} ); более высоких уровней абстрактного мышления, в том числе умения делать умозаключение(Minshew, Goldstein, 1998); совместного внимания, сопоставления себя с другими и решения задач и проблем(Mundy, Sigman, Kasari, 1990); эмоциональной взаимности(Baranek, 1999; Dawson, Galpert, 1990) и др.
  Так же авторы подчеркивают, что ранний аффективный опыт младенца, полученный им на первом году, в процессе взаимодействия с окружением (напр., когда ребенок видит улыбающиеся лицо и слышит призывные звуки голоса взрослого и поворачивается к нему), является связующим звеном между сенсорной и моторной сферой (Greenspan, 1997; Greenspan, Shanker, 2004).
    Другими словами, перцептивно-моторная сфера развивается и усложняется, превращаясь в масштабные последовательности двухсторонних взаимодействий между ребенком и взрослым, благодаря координирующей роли аффекта.
   С другой стороны, когда патогенные факторы нарушают формирование первичной связи между сенсорной системой, аффектом и двигательной системой, поведение оказывается лишено прочной связи с аффективной стороной ощущений, что приводит к бесцельным поведенческим актам, примитивным, протопатическим, некоммуникативным феноменам, лишенных эмоциональной составляющей.
  Можно сказать, следуя логики авторов, что ребенок с типичным развитием, чья аффективная сфера «нашла» поддержку во внешней среде, способен наполнить эмоциональным содержанием свои действия и ощущения. Уже с рождения младенец реагирует на голос матери, поворачивая к ней голову, откликаясь улыбкой и экспрессией мимики на ее выражение лица. Любой двигательный акт (переворачивание в кроватке, ползание, бег) наполняется эмоциональным содержанием, если находит отклик у окружения. Только взрослый, который находится рядом с ребенком может придать смысл простому бегу ребенка («побежал», «испугался», «упал» и т.д.), у ребенка с аутизмом простые двигательные акты, лишенные эмоционального и смыслового содержания, превращаются в примитивные стереотипии.
   В рамках этой гипотезы, авторы сформулировали ряд стадий (функционально-эмоциональные ступени развития), через которые проходят развитие связей между ощущение, аффектом и двигательным поведением (Greenspan, Shanker, 2004)

Методика Floortime, является ключевым звеном DIR концепции и может на наш взгляд, быть успешно интегрирована в общую терапевтическую концепцию, включая клинико-психопатологические, психотерапевтические подходы.
   Основные принципы данной методики сводятся к следующему:

   Кардинально важным, во взаимодействие по методике Floortime, является следование за инициативой ребенка, эмоциональная поддержка ребенка, формирование «поля», в рамках которого будут формироваться новые идеи и изобретения. По словам доктора, Stanley I. Greenspan, M.D., Floortime- это не просто игра, это философия (Web-Based Radio ShowFloortime ™: What it Really Is and What it Isn’tStanley I. Greenspan, M.D.September 2, 2004)
Следует так же сказать, что авторы большое значение придают так называемому сенсорному профилю ребенка или профилю регуляции и обработки сенсорной  и двигательной информации, который был разработан  целой группой авторов(Междисциплинарный совет по нарушениям развития и обучения- Interdisciplinary Council on Developmental and Learning Disorders, ISDL ) в рамках классификации неврологических нарушений развития, связанных с участием в отношениях и общением(Neurodevelopmental disorders of relating and communicating,  NDRC).
  К числу неврологических нарушений, обуславливающих проблемы в отношениях и коммуникации(NDRC), относятся нарушения в социальной сфере, в формирования языковых навыков, когнитивной деятельности, обработки сенсорной и двигательной информации. С помощью концепции NDCR, можно определить сенсорный профиль(тип) обработки двигательной и сенсорной информации (С. Гринспен, С. Уидер, 2013).
   Критериями расстройства сенсорных процессов регуляции, являются измененная сенсорная реактивность (гипер-гипореактивность в различных сенсорных сферах-слуховой, зрительной, тактильной, вкусовой, обонятельной, а также сферах температурной и гравитационной чувствительности); трудности в регуляции моторики (“функциональный дефицит моторного развития”); специфические варианты поведенческих нарушений.
   К различным типам сенсорных профилей относятся гиперсенситивные дети, которые ощущают обычные стимулы как чрезмерные; гипочувствительные дети, которые нуждаются в своем развитии в сенсорных стимулах высокой интенсивности; наконец, дети, ищущие сенсорной стимуляции, для которых характерна “сенсорная жажда”, поиск новых ощущений и быстрое переключение с одного стимула на другой.
   Первые два типа соответствуют синдромам невропатии в понимании отечественных детских психиатров (возбудимый и тормозимый варианты), третий тип соотносится с гиперкинетическим расстройством по МКБ-10(Скобло Г.В., Научно-практическая конференция, Психиатрия и общая медицина: Пути интеграции., 2014)
  Проиллюстрируем вышесказанное клиническим наблюдением
Клиническая иллюстрация
  Мальчик, желанный ребенок, от первой беременности, протекавшей на не стабильном эмоциональном фоне. Роды срочные, со стимуляцией, гипертонус матки. Масса при рождении 3450, рост 52 см, закричал сразу. На первом году был беспокойным, плохо спал, на физический дискомфорт не реагировал.
  Интересовался игрушками, глазной контакт был сформирован, мать выделял, просился на руки. Гуление, лепет не активны
  Голову держал с 2 мес., сидел с 8 мес., самостоятельно ходит с 12 мес., на носочках, периодически пытался бегать, часто падал.
 Первые слова к 12 месяцам, к 1,5 лет знал до 40 слов.
Был инициативным, все пытался делать сам. Навыки опрятности и самообслуживания формировались по возрасту.
В 1,8мес.  мама забеременела второй раз (узнала о своей беременности случайно), в связи с чем  переживала депрессивное состояние, уменьшился контакт с ребенком.
Мама часто оставалась одна в комнате.
     В 1,9 родители взяли няню для ребенка
В 1,11 мес. Мальчик перенес операцию по поводу фимоза
    В 1,11 мес., отмечался откат в поведении, перестал откликаться на имя, уменьшилась речевая активность (осталось 10 слов), появилось автономное поведение, самостимуляции, плаксивость, отсутствие реакции на других детей
В 2 года, полностью замолчал, появились элементы лепетной речи
   В 2,2 мама легла на сохранение, мальчик находился с бабушкой и дедушкой.
  Психический статус мальчика определялся автономным поведением, нарушением социально-коммуникативных функций, эмоциональной нестабильностью, двигательными нарушениями
Т. у мальчика на фоне не ярко выраженного аутистического дизонтогенеза развился стертый психотический приступ, полиморфный(аффективно-кататонический), спровоцированный психогениями (разлука с матерью, микрооперация), приведший к приостановки психического развития.
 Диагноз: F84.02. Аутизм, эндогенно-процессуальный, психотический, полиморфный приступ, нейрокогнитивный дефицит
  Был намечен лечебно-психотерапевтический проект, который включал в себя медикаментозную поддержку, психообразовательный тренинг с родителями, направленный на преодоление психофармакофобии, игровую коррекцию по методу DIR\Floortime, дополнительные методы исследования
  В рамках концепции DIR\Floortime была проведена оценка сенсорного профиля ребенка
Тактильная сфера -Мальчик не сторонился тактильного контакта, спокойно реагировал на прикосновения, любил глубокий массаж, а в ситуации аутостимуляции с удовольствием переключается на тактильное взаимодействие с терапевтом
Обработка слуховой информации- у мальчика предположительно снижена. Однако Ребенок неплохо реагирует на громкий голос, при этом улучшается понимание обращенной речи
Обработка визуальной информации- Ребенок может быть долго занят просмотром видеоряда на айподе, в то же время выявляется повышенная чувствительность к глазному контакту (спонтанный визуальный контакт с терапевтом, родителями снижен)
Обонятельная система- Мальчик не разборчив в пище, что сопровождается колебаниями весовой кривой в сторону повышения веса
Двигательное планирование и последовательность выполняемых действий- Ребенок инициативен в бытовой ситуации, легко справляется с операциями, требующими выполнения достаточно сложных действий (напр., мальчик может самостоятельно пойти на кухню, открыть шкаф и взять оттуда необходимую вещь-чаще это еда)
Зрительно-моторная интеграция и визуально-пространственная координация- Мальчик моторно плохо координирован, часто падает, получая микротравмы, не координирует взгляд с направлением движения, остро реагирует на незнакомую обстановку или на выход мамы из комнаты (особенно это отчетливо проявлялось на первых этапах терапии)
Экспрессивная речь - Отсутствие коммуникативной речи, отсроченная или непосредственная эхолалия, отсутствие личных местоимений, наличие глагольных форм. При этом у мальчика отмечается коммуникативный, интонационный крик, сопровождающийся эмоциональными реакциями, обращенными к окружению.
Т., можно предположить, что сенсорный профиль ребенка характеризовался гипосенситивностью, что клинически выражалось поиском ощущений у ребенка и аутостимулирующими действиями, блокирующими психическое развитие.
  Так же, в рамках концепции DIR\Floortime были сформулированы основные функционально-эмоциональные ступени психического развития, способствующие более продуктивному взаимодействию с ребенком.
  I ступень (Саморегуляция, разделенное внимание): Мальчик способен на короткое время сосредотачиваться на предложенной игре, особенно в ситуации активного двигательного взаимодействия. Однако, быстро пресыщается, переключается на другие (высокая чувствительность к информационному шуму) игры, погружается в себя, усиливая при этом самостимуляции. В ситуации фрустрации, возникают короткие вспышки двигательного возбуждения, которые самостоятельно купируются
II ступень (Контакт и общение, привязанность): Мальчик сформировал теплые отношения с терапевтом, позитивно реагирует на его приход, научился здороваться за руку, говорить «пока-пока».
III ступень (Преднамеренность и двухстороннее взаимодействие) Ребенок способен к интерактивному взаимодействию, количество эмоционально-коммуникативных циклов доходит до 5-6, в ситуации активного двигательного взаимодействия
IV ступень (Решение социальных задач) Мальчик, часто проявляет самостоятельность в решении бытовых задач. Однако в сложных ситуациях может попросить помощи. В игровой ситуации, ребенок скорее отстраниться при возникновении препятствия, требующего привлечения к взаимодействию другого человека
V ступень (Использование слов, понятий, символическая игра) У мальчика наблюдается эгоцентрическая спонтанная речь, множество эхолалий, коммуникативный крик, наличие отдельных слов в ответ на социальную стимуляцию. Так же присутствуют «островки» символической игры. Коммуникативная речь отсутствует
VI ступень (Эмоциональное мышление, социально-когнитивные функции) находятся в стадии становления
Динамика игровых сессий по методики DIR\Floortime
 К концу второго месяца занятий, у ребенка на фоне купирующей медикаментозной терапии, отмечалась нормализация режима дня, уменьшение аффективных нарушений, смягчение двигательных нарушений и аутостимуляций.
  Игровые сессии проходили в полуструктурированном режиме, два раза в неделю на территории ребенка в одно и то же время. Одновременно родители обучались игровому взаимодействию с ребенком не менее 5-6 раз в день, длительностью по 15-20 мин. каждая игровая сессия. По возможности, родители чередовались друг с другом. Некоторые сессии записывались с согласия родителей, с целью возможности их обсудить и скорректировать.
   В игре использовался разнообразной игровой материал-сенсорные, сюжетно-ролевые, конструктивные и др.  игрушки.
  На первых этапах терапии, усилия были сосредоточены на формирования у ребенка разделенного внимания и способности к  саморегуляции эмоционального состояния, в игровой ситуации так же создавалась позитивная, мажорная атмосфера, способствующая эмоциональной вовлеченности мальчика в игровой диалог. Принципиально было важно следовать за инициативой ребенка, предоставляя ему возможность выбора игрового материала. В то же время необходимо было преодолевать автономное поведение и явления протодиакризиса (чрезмерной поглощенностью ребенка «общению» с не живым материалом), путем стимуляции интереса у ребенка к игровому партнеру.
   В дальнейшем усилия были сосредоточены на формирования у ребенка коммуникативной речи, символической игры, а также способности следовать правилам игрового взаимодействия.
   В процессе игровых сессий, между терапевтом и ребенком сформировались конструктивный рабочие отношения, способствующие более глубокой эмоциональной  вовлеченности мальчика во взаимодействие, одновременно улучшились социально-коммуникативный навыки, способности корректировать свое поведение в зависимости от игровых задач, так же появились элементы символической игры и «островки» коммуникативной речи(коммуникативный крик, интонационная эхо-лалия)

  Заключение: В данном случае использовалась интегративная модель вмешательства, которая включала в себя клинико-психопатологический подход, психофармакотерпию, психообразовательный родительский тренинг, полуструктурированную игровую методику в рамках концепции DIR\Floortime, а также дополнительные методы исследования (электроэнцефалограмма, нейроиммунологическое исследование)
   Клинико-психопатологический подход апеллировал к пониманию данного состояния с точки зрения аутистического дизонтогенеза, на фоне которого развился аутизм эндогенно-процессуальный, психотический, полиморфно-аффективный приступ, нейрокогнитивный дефицит(F84.02).
  Психофармакотерапия (Perphenazini до 4мг/сут, Ptriciazini до 3мг/сут, Carbamazepini до 100мг/сут, кудесан до 8кап / сут) была направлена коррекцию познавательной сферы, терапию кататонических и аффективных нарушений, стабилизацию соматовегетативной сферы.
   Психообразовательный тренинг был направлен на формирование у матери ко-терапевтической установки, преодоления фармакофобии,
   Концепция DIR\Floortime способствовала улучшению когнитивно-эмоциональной сферы ребенка, продуктивному социально-коммуникативному взаимодействию и возможности интегрировать мальчика в детское дошкольное учреждение,  а так же становлению элементов коммуникативной речи и преодоление нейрокогнитивного дефицита.
  Демонстрация данного случая является подтверждением необходимости использования интегративной модели в терапии расстройств аутистического спектра  
Использованная литература

DIR\Floortime?- Developmental-связанный с развитием, Individual-difference-индивидуальные различия, Ralationship-based-основанный на отношениях
Floortime-время общения