Межрегиональная Общественная Организация
Развития Психологии и Психотерапии «Европейская конфедерация
психоаналитической психотерапии»
Национальное Отделение ЕКПП (Вена, Австрия) в России - РО Москва

Абонент недоступен…? размышления о проблематике психоаналитического исследования аутистических проявлений в личностном развитии.

 Шептихина Г.В.детский психолог-психоаналитик, специалист ЕКПП, РО-ЕКПП -Екатеринбург

 

Понятие «аутизм»  впервые  использовал  Bleuler (1908) , описывая  избегание  социальных контактов, наблюдаемое у людей, больных шизофренией.  До конца 1960-х годов  аутизм и «шизофрения детского возраста» были взаимозаменяемыми диагнозами (см. обзор Rutter,1978).
С конца 1960-х годов  аутизм рассматривают как непосредственно не связанный с шизофренией (Kay, Kolvin,1987). В научных публикациях 1991-1992 годов  Frith , Frith  показали некоторые сходства негативных симптомов при шизофрении  и в проявлениях аутизма. Они  предположили, что в основе  выше обозначенных нарушений лежит один и тот же  когнитивный дефект, а именно_ дефект «модели психического» (термин –Premak,Woodruff,1978) ,подчеркнем, авторы не используют термин «когнитивный»  как противоположный «аффективному»( F. Happe,1994). Ф. Аппе обращает внимание на то, что достаточно сложно на ранних этапах развития отграничить  «шизоидное личностное расстройство» от симптоматики   аутистических  показателей  при постановке диагноза.
Основные зарубежные психологические теории аутизма акцентируют внимание на дезадаптации социального поведения как ключевом признаке аутизма. Анализ публикаций показал, что каждая из теорий  предполагает  наличие базового психологического нарушения, которое, в свою очередь, и актуализирует аутистические проявления в развитии.
В условиях современности  анализ   причинно-следственных связей аутизма  проводится  с учетом трех уровней  изучения:
*биологические факторы, которые могут вызывать некоторые когнитивные дефекты и поведенческие отклонения;
*когнитивный уровень- символическая игра заменяется стереотипными действиями;
*поведенческий уровень- проблемы в  области социализации, коммуникации и в сфере воображения необходимы при анализе  поведенческих проявлений, характерных для  аутизма.
В настоящее время за основу диагностики аутистических проявлений  личности  принята так называемая триада Лоры Винг(Rutter, Schopler,1987):
-качественное ухудшение в сфере социального взаимодействия;
-качественное ухудшение в сфере вербальной и невербальной коммуникации и в сфере воображения;
-крайне ограниченный репертуар видов активности и интересов.
Одновременное возникновение нескольких симптомов объясняется тем, что в основе их заложено нарушение на когнитивном уровне (Wing  and Gould – 1979).В результате опыта психоаналитической работы с аутичными детьми, возникло предположение, что скорее всего имеет место отсутствие способности дистанцироваться от плохого внутреннего объекта.
 Кратко обозначим основные аспекты триады  нарушений:
*социальное взаимодействие:
1.Дети с аутичными проявлениями в развитии не могут регулировать внимание другого человека и отслеживать направление его внимания, не могут показать другому то, что привлекло их внимание, чтобы разделить свою заинтересованность с другим человеком  («протодекларативное указание» -Curcio,1978).
2.И у детей, и у взрослых аутистов возникают затруднения с воспроизведением движений по образцу ( Sigman Ungerer.1984).
3.Аутисты с трудом распознают эмоциональные состояния как свои собственные, так и другого человека.
*коммуникация:
Коммуникативные искажения при аутизме отличаются большей вариативностью по сравнению с группой нарушений при  социальном взаимодействии .Выявлены группы полностью неговорящих аутистов и не использующих жестикуляцию; дети с синдромом Аспергера говорят бегло, но имеют специфические особенности прагматической стороны речи—некоторые моменты недопонимания ситуационного контекста; эхолаличные дети. способные механистически повторять целые высказывания без взаимосвязи со смыcловым   контекстом; дети , использующие в речи отдельные слова и старающиеся избегать фразовой речи.
*способность к воображению:
У аутичных детей отсутствует способность к  «символической игре»(Wulff,1985). Символическая игра заменяется стереотипными действиями, которые иногда становятся навязчивыми. Взрослые аутисты минимально интересуются вымышленными сюжетами и огромное внимание проявляют к деталям, например, определенный порядок вещей в шкафах, последовательное выполнение трудового распорядка, расписание движения общественного транспорта и т. п.. В теории  «модели психического» подчеркивается, что у  аутистов нарушена базовая способность к  «считыванию внутренних представлений»(Baron-Cohen,1985). Обладать  «моделью психического»,значит быть способным воспринимать как свое собственное эмоциональное переживание, так и переживание другого, с целью объяснения и прогнозирования  поведения---сферы социального взаимодействия и коммуникации. Модель психического –система психических репрезентаций, интенсивно развивающаяся  в раннем возрасте. Для того.чтобы не происходило путаницы (mix-up) при взаимодействии ребенка  с воображаемой и реальной действительностью, он ,в процессе  своего развития, должен овладеть  двумя типами репрезентаций. Символизация, по Leslie, есть признак того, что  субъект овладел не только первичной репрезентацией, отражающей то, что реально существует в окружающем мире, но и метарепрезентацией, как способом  овладения и взаимодействия с воображаемой реальностью. Leslie утверждает, что метарепрезентация состоит из четырех  взаимосвязанных элементов:
- инициатор коммуникации: действующая личность(агент);
- информационная связь;
- реальный объект;
- экспрессия ( отделена от реальности).
Мы предполагаем, что экспрессия как аффект связана и с реальным объектом-матерью, и  с интернализованным  материнским объектом. И   находим поддержку в теории Russel с соавторами ( 1991,1993), которая сфокусирована на исследовании  «неспособности дистанцироваться от объекта» . И  в силу разных причин, отсутствует и способность дистанцироваться от плохого  внутреннего объекта.
Отметим некоторые типичные симптомы  аутистических проявлений  в поведении и взаимодействии ребенка :
Непредсказуемый отказ ребенка от контактов   с  детьми и взрослыми, желание сохранить постоянство окружающей обстановки, страх перед незначительными изменениями, отказ от использования речи либо  своеобразная «компьютерная» речь, понятная самому ребенку с нарушениями коммуникативной функции. В играх аутичных детей психологи   фиксируют однообразие действий, навязчивости, манипулирование руками, использование бытовых и необычных предметов, патологические фантазии. Неконтактное поведение объясняется  сложностью, а то и невозможностью ребенка  в приспособлении к миру  близких ему взрослых людей. Иногда родители с некоторой долей гордости отмечают—он уникальный ребенок, отстаивает свою индивидуальность.
Ошибочно выбранная тактика общения и  взаимодействия с неконтактным ребенком , еще больше затрудняет социализацию , вызывает у ребенка  чувства страха, незащищенности, враждебности, приводит к конфликту с потребностью в общении, в эмоциональных контактах на довербальном уровне. Соответственно ребенок  вынужден использовать неадекватные  возрастной норме и индивидуальности  средства психологической защиты. Неконтактность, аутизм или «поведенческий уход»  возможно и представляют  этот бессознательно действующий защитный механизм.
Достаточно ранние  показатели социально-когнитивных нарушений могут быть первичными  дефектами в развитии и в дальнейшем приводить к нарушениям репрезентации  внутренних представлений и к  существенным затруднениям в восприятии эмоций (Roger,Rennington-1991).
Обозначив некоторые аспекты  проблематики аутизма, уточним  предположение: аутистические проявления в личностном развитии неким образом  взаимосвязаны с миром внутренних объектов матери.
 Сосредоточим  свое внимание на размышлениях о  том, каковы же реакции аутичного ребенка на  проявления мира внутренних объектов матери.
Положительные эмоциональные связи с матерью в первые мгновения жизни ребенка, впрочем, как и  на последующих возрастных этапах играют важную роль  в развитии. В основном сильные эмоции возникают и проявляются во время установления, поддержания, разрыва и восстановления эмоциональных связей с матерью в период младенчества, в раннем детстве и с предпочитаемыми фигурами в последующие годы жизни, а именно с отцовской фигурой. Установление связи описывается  как интерес, а угроза разрыва эмоциональной связи  провоцирует всплеск тревоги, реальная утрата порождает печаль. Кроме того любое эмоциональное взаимодействие  способно вызывать гнев ребенка . Длительное сохранение положительной эмоциональной связи переживается  как источник безопасности, формируя ощущение защищенности в сложной жизненной ситуации. Восстановление разрыва эмоциональной  связи переживается как источник удовольствия. Чем более качественны эмоциональные взаимодействия с материнской фигурой, тем больше вероятности, что именно они будут определять качество и длительность эмоциональных контактов  с другими людьми, осуществляя свое влияние с уровня бессознательного.  В клинической практике объективное изучение  взаимоотношений матери и ребенка, включающее в себя не только исследование эмоциональных связей в диаде мать-дитя, но и  наблюдение  за поведенческими проявлениями, характером их вербально-невербальных  коммуникаций, являются лишь одним из аспектов аналитического исследования  детерминант   аутистических проявлений в развитии ребенка. Очень важно  найти и   обозначить субъективный смысл  ,который вкладывает  именно мать  в интерпретацию  взаимодействий  с ребенком. Субъективные интерпретации отношений со своим ребенком развиваются у матери из содержания ее внутренних объектов. Хиншелвуд  Р.говорит о том, что «переживание внутреннего объекта в большей степени зависит от переживания объекта внешнего – и внутренние объекты являются своего рода зеркалами реальности. Но также они значительно влияют (посредством проекции) на восприятие и переживание  самих внешних объектов» (Словарь кляйнианского анализа. 2007.,с94).   Hamilton (1988,с.7) утверждает, что  «внутренний объект- это человек, место или вещь, нагруженные эмоциональной энергией. Внутренний объект-это идея, фантазия или воспоминание, принадлежащее этому человеку, месту или вещи».
В психоаналитической литературе приписывание смысла рассматривается как проекция или проективная идентификация. То есть мы переносим на других чувства и образы, которые принадлежат нам самим.  Р. Мухамедрахимов говорит о том, что в клинической работе выявляются как адаптивные, так и дезадаптивные аспекты проекции. По мере развития ребенка адаптивные аспекты проекции  непрерывно корректируются..Дезадаптивные аспекты проекции   в какой-то мере  задерживают  социально- психологическое развитие   ребенка, так как мать  выстраивает свое социальное взаимодействие с ребенком    психологически опираясь на   свой опыт взаимодействия с «плохим внутренним объектом». В этом случае взаимодействие в диаде мать-дитя  не позволяет ребенку перейти от исследования первичного объекта-матери к познанию взаимоотношений с другими объектами  реального мира, в частности  с отцом.
 Выделено три формы, которые могут принять фантазии матери:
-ребенок как призрак, представляющий важного человека из прошлого матери;
- в реальных отношениях заново проигрываются прошлые , эмоционально перегруженные способы отношений;
-ребенок представляет часть собственного бессознательного матери.
   Таким образом, аналитическое исследование  мира внутренних объектов матери ребенка с аутистическими проявлениями в развитии  окажет влияние на  восстановление  позитивной эмоциональной связи в диаде мать-дитя, что, в свою очередь, может спровоцировать качественное улучшение в сферах социализации и вербально-невербальной коммуникации  идентифицированного пациента(ребенка).Более подробно исследуем  реакции  ребенка на  проявления мира внутренних объектов матери. Р.Балзам акцентирует внимание на том, что как только женщина  становится матерью, она начинает переживать  влияние собственной интернализованной матери. Возможен и тот вариант, что женщина не осознает влияние мира внутренних объектов на восприятие себя в роли матери и на свое реальное восприятие  ребенка. Иногда мать неосознанно проецирует в ребенка тот стиль взаимоотношений, который  создавала ее собственная мать, взаимодействуя с ней . Д.Рейнгольд также указывает на то, что  враждебные материнские импульсы сфокусированы на  женской природе ребенка. Мать , таким образом , на бессознательном уровне конкурирует с  собственной дочерью. Сыновья у таких  матерей также по – особому переживают свой опыт отцовства, если сумеют развить отношения в семейной системе. Чаще всего они социально присутствуют в роли отца, психологически отстраняясь от  развития эмоциональной  связи в триаде мать-дитя-отец. Таким образом «мать внутри матери» (Р.Балзам)  негативно влияет   на развитие ребенка.  Если ребенок   улавливает деструктивные импульсы  внутреннего мира матери, то реагирует специфическим защитным образованием, которое в свою очередь  запускает  механизм  «повторяющейся проекции плохого внутреннего объекта» на реальный внешний объект-мать. Именно  этот замкнутый цикл порочных взаимодействий  принуждает мать выстраивать свое поведение в зависимости от обстоятельств  и  таким образом обеспечивает возможность для  псевдовосстановления позитивной эмоциональной связи. Ребенок интуитивно считывает информацию внутреннего  мира матери о том, что его отвержение  не связано с реальностью и после этого начинает отыгрывать ситуации взаимодействия либо  реакциями  мщения матери, используя агрессивные выпады во взаимоотношениях , либо аутистическими  проявлениями на поведенческом  уровне. Возникшее защитное образование  стимулирует ребенка стать таким, «каким его хочет видеть мама»(т. е. «мать внутри матери») .  Постепенно мир «внутренних объектов»  матери и  «внутренние представления»  ребенка  по поводу материнских ожиданий   вступают в конфликт, задевающий область коммуникаций. У ребенка возникает потребность  вступать в межличностные отношения и, параллельно с  нею, желание избегать их.
Анализ опыта работы с клиентами, демонстрирующих  симптоматику аутизма  в социальной сфере сигнализирует о том, что  некоторые аспекты аутистических проявлений в сфере социального взаимодействия и в сферах вербально-невербальных коммуникаций и воображения   обнаруживают взаимосвязь с миром внутренних объектов матери. И ,соответственно , возникла гипотеза:  интернализованный материнский объект  характеризуется стабильно высоким уровнем агрессивных импульсов и по отношению к ребенку, и по отношению  к реальной действительности и ,как следствие,  на фоне длительно фрустрируемой  потребности  в безопасности, которая проявляется в виде отклика на материнскую враждебность ( подчеркнем- враждебна «мать внутри матери»), у ребенка в раннем возрасте формируются базисные реакции защиты :  тревога и торможение. Ребенок бессознательно страшится того, что  именно мать уничтожит его и, в свою очередь, не формирует  эмоциональную взаимосвязь с  интернализованным материнским объектом и не способен  дистанцироваться от враждебного внутреннего объекта.
 
Клинические иллюстрации(публикуются по согласованию с клиентами, имена изменены)  :

После трехмесячной психоаналитической работы с девочкой ,мать А отменила занятия, хотя у девочки А иногда появлялось желание  «сесть на горшок» в присутствии отца или бабушки по линии отца А. С матерью А проведено пять психоаналитических консультаций, посвященных исследованию мира внутренних объектов. Запрос матери А к психоаналитику относительно собственных занятий психоанализом :  «хочу понять ,что же во мне не так и  почему дочь меня воспринимает как мебель».
Психоаналитические занятия с А проходили примерно в одном стиле. Инициатива на занятиях  шла от А.
- Фрагмент занятия с А : Психолог играет отдельно,  сюжет игры психолога на тему «семья» и в чем-то он отражает сюжетную линию игры А ( уточним, некий абрис сюжета в игре А). А прячется за  спинкой кресла, выбегает, забирает игрушки ,разрушая игровое поле психолога, уносит их за кресло, кидает и потом раскладывает по своему усмотрению. С психологом А не  желает взаимодействовать, иногда прислушивается к словам психолога, обращенным к персонажам игры.
Комментарии-размышления  психоаналитика (для самого себя,  не для клиента « дочки-матери») : «Мать внутри матери»( тот объект, что внутри Б и в ее дочери- в матери А)  продолжает оказывать разрушающее влияние на  мать А ( 30-ти лет) и на девочку А(3,5-лет),втягивая их в жесткую конкурентную борьбу за фигуру отца( отец как внутренний объект).
Интерпретации для  матери А давались с учетом гипотезы, что реальный живой ребенок  является частью  бессознательного матери  и в какой-то мере ребенок воспринимается как призрак ,представляющий важного человека из прошлого матери . Таким образом, и мать А и девочка А так и не смогли перейти от исследования первичного объекта-матери к познанию взаимоотношений с другими объектами  реального мира, не смогли перейти к созданию образа  отца как внутреннего объекта. Метафора матери А по завершению психоаналитического исследования: «мы все-это матрешка».
Контрпереносные ощущения: ярость, боль и бессилие. Желание проснуться и оказаться в другой жизни.

Впечатления психоаналитика о матери : активная и яркая дама с приятной внешностью, отстранена эмоционально от сына, ощущение, что говорит одно (« переживаю, что он одинок»), а думает –другое.
Название случая появилось сразу, на первом занятии: Б. сам себя  спасает. И в контрпереносных реакциях возникало ощущение надежды на что-то светлое.
Фрагмент занятия с ребенком:  Робко заходит в кабинет, с мамой  не прощается, хотя она активно предлагает попрощаться—«ты занимайся, а я уеду на работу, тебя заберет папа.»  Б. не спеша подходит к  полкам с игрушками ( игрушки лежат в коробках), достает коробки, выбирает игрушки, сваливает их в кучу. На обращения психоаналитика не отвечает, глаза опущены вниз, иногда кивает головой, что является согласием. Прежде чем  начать игру, тяжело вздыхает. Молча строит несколько домов, дорогу вокруг них, расставляет  фигурки животных и человечков, между фигурками вертикально расставляет карандаши. Б. замирает на какое-то время, рассматривает  созданный сюжет и быстро забрасывает  все деталями от конструктора ,ракушками ,шишками. На удивленный возглас психоаналитика ,типа –О-О-О!, не ответил сразу, долго молчал, продолжая кидать шишки, разрушая созданное. Потом  брал фигурки животных и укладывал их  в ряд. Тихо сказал : спасаю.  Затем Б. нашел в коробке фигурку  бабы-яги и  показывал ,как она съедает человечков в разрушенном  мире. Этот сюжет с небольшими вариациями повторялся в течение нескольких занятий. На  интерпретации психоаналитика по ходу  игры не отвечал, молчал подолгу. На одном из занятий  после длительного молчания ( совместного молчания психоаналитика и ребенка ) Б. сказал, что баба-яга их мама.
 Интерпретации  на одном из подобных занятий  давались с учетом гипотезы, что ребенок представляет часть бессознательного матери, акцентировалось внимание на особой любви матери к сыну, говорилось и о том, что мама пока не научилась  показывать свою любовь к нему. На остальных занятиях психоаналитик в интерпретациях упоминала и отцовскую фигуру.
 
Размышляя о предъявленных  клинических иллюстрациях, автор убеждается, что матери  аутичных  детей ( в роли внутренних  и внешних объектов  )  уж слишком  заполонили  внутреннюю реальность идентифицированных клиентов. И сами отчаянно  нуждаются в психоаналитическом исследовании  собственной внутренней реальности.  И  без ответа ,пока без ответа ,остается вопрос- а захотят ли  матери пройти анализ?  И какие-то моменты возникших предположений требуют дальнейших исследований.  И все-таки  надежда на то, что абонент доступен ,-- есть. Доказательства тому—и контрпереносные ощущения психоаналитика и невербальные реакции клиентов на интерпретации, а еще игровая деятельность каждого клиента на  психоаналитических консультациях . Перейдем к исследованию роли  игры в психоаналитической работе с аутичным клиентом- ребенком, ее влияния  на модель психического.     
В процессе игры психоаналитик  может быть  пассивной фигурой, которая  в контексте игровых действий ребенка  воспроизводит роли, соответствующие реальным отношениям и чувствам ребенка к другим ( чаще близким) людям. Описывая анализ случая Эрны (девочка с целым рядом тяжелых симптомов) ,М.Кляйн  подчеркивает, что  «исполнение желаний в играх воспроизводилось в попытках Э.самоидентифицироваться с наиболее могущественными персонажами с целью обуздать собственный страх перед преследованием…Измученное Эго старалось заставить Супер-Эго ошибиться ,чтобы помешать ему осуществить свои угрозы и полностью раздавить Оно. Эго даже попыталось завербовать переполненное садизмом Оно и привлечь его на службу Супер-Эго,- все с целью объединиться с ним в борьбе против общего врага, что потребовало расширенного использования механизмов проекции и замещения». В рамках нашего исследования, общий враг—«мать внутри матери»,или как  метафорично высказалась клиентка «дочки-матери»--«это матрешка».
Конкретизируем основные механизмы коррекционного влияния игры на  модель психического:
-установление аналитической связи, эмоционально-позитивного контакта между ребенком и взрослым, позволяющей психоаналитику ощущать контрпереносные реакции  и,  в соответствии с ними,  интерпретировать и транслировать  ребенку символические значения детской игры.
 - катарсис --- форма эмоционального реагирования, ведущая  к преодолению негативных эмоциональных переживаний и освобождению от них. Игра  в присутствии психоаналитика предоставляет следующие возможности для катарсиса:
а)  взаимодействие с игровыми персонажами, открывающее возможность спонтанного выражения чувств и эмоций ребенка, и
б) вербализацию чувств с помощью взрослого  ( взрослый отслеживает контрпереносные ощущения).
-инсайт  представляет собой одновременно и результат и механизм игровой  терапии. Инсайт не требует интерпретаций, достигается ребенком внезапно, посредством объединения  переживаний и знаний о себе и о своих взаимоотношениях с другими ( с родительскими фигурами).В детском возрасте инсайт носит довербальный характер.
-тестирование реальности—процесс исследования и апробирования     ребенком различных форм и способов взаимодействия с миром людей и межличностных отношений. Атмосфера личностной безопасности и доверия , возникающая в процессе игровых занятий, срабатывает как некий «переходный объект»(Д.В. Винникотт), постепенно снимая страхи и тревожность неконтактного ребенка перед возможными неудачами и санкциями, стимулируя его к исследованию новых для него   способов поведения, общения и взаимодействия.
-сублимация  как перевод и отклонение энергии либидо к социально одобряемым целям. Кроме игрового взаимодействия с  психологом  огромные возможности сублимации ребенок совместно с родителями находит в разнообразных видах творческой   деятельности. Продукты творческой деятельности, как и игровые действия, опредмечивают аффект , переживаемый ребенком, признавая тем самым истинное Я ребенка. Механизм сублимации самоподдерживает ребенка (Д.Б.Эльконин).

Размышляя о возможности  найти «зону доступа к абоненту» так или иначе приходится  обращаться и к решению других вопросов—может  те люди, которые в достаточной мере социализированы и контактны , имеют расширенный репертуар видов активности и интересов, используют возможности воображения в творческом восприятии опыта жизни, все-таки  преодолели глобальный страх перед внутренними объектами «матери внутри матери» ? И все же смогли  сами себя найти в этом мире. Проявления аутизма---чисто человеческие особенности развития. Возможно аутистические проявления в личностном развитии---это всего лишь стремление к стабильности  и укорененности в мире, где так трудно порой найти любовь и понимание? Абонент недоступен или не желает быть доступным?

Аппе Ф.Введение в психологическую теорию аутизма.-М.,2006.-216с.; с.35.

Аппе Ф.Цитируемая монография,с.79.

Мухамедрахимов Р. Мать и младенец: психологическое взаимодействие.СПб.,2001.-288с.; с.170.

Терапевтические отношения в психоанализе.М.: Когито-Центр,2007.- 236с.; с.206.

Рейнгольд Д. Мать,тревога и смерть.Комплекс трагической смерти.М.,2004.-384с.; с.342.

Кляйн М.Детский психоанализ/ пер.О.Бессоновой.-Институт Общегуманитарных исследований,2010-160с.;с.91-92.